Internet Zwemscore Module

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Jongen Meisje

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Mobiel

Naam rekeninghouder*

IBAN*

BIC

E-mailadres*

Hoe heeft u ons gevonden?

Het Jeugdfonds Sport en Cultuur Breda zal een bijdrage leveren aan de betaling van lesgeld

Niet van toepassing
Ja, indien ja; mail de goedkeuring naar administratie@zweminstituut-breda.nl

Starten in (voorkeur) *

Locatie*

Aanmelden voor*

Voorwaarden groep

Beschikbaarheid

Opmerking

Betaalwijze

U kunt het inschrijfgeld á € 20,- per IDEAL betaling aan ons voldoen.

Indien u dit niet wilt of kunt, kunt u ook kiezen om het inschrijfgeld á € 20,- over te maken op onze rekening NL45 RABO 0300 6678 17 t.n.v. Zweminstituut o.v.v. Inschrijfgeld + de naam (van uw kind) en geboortedatum.

Overschrijven
iDeal

Ik accepteer de algemene voorwaarden *

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring *

Digitale machtiging voor de automatische incasso, klik hier voor uitleg*